25.10.2019 - Fehlermanagement - Definition und ein paar Anregungen

Fehler sind Alltag in Unternehmen - braucht´s ein Fehlermanagement? Hier finden Sie Informationen und eine Definition zu Fehlermanagement. 

Definition Fehler und Fehlermanagement

Hier die Definition:

1. Fehler^*): Ein nicht beabsichtigtes, oft auch nicht erwartetes, unerwünschtes Ergebnis einer bewusst oder unbewusst ausgeführten oder unterlassenen Maßnahme. Fehler
   • sind selten individuell begründet (Vergesslichkeit, Unwissen, Absicht)
   • mit größeren Folgen haben nahezu immer Systemcharakter
2. Fehlermanagement: Systematisch betriebene Fehlerprävention, Fehlererkennung, Fehlerdiagnose und —bewertung sowie die Einleitung und Evaluierung von Gegenmaßnahmen mit dem Ziel, das Risiko schwer wiegender Folgen zu minimieren.

Fehler-Ereignisse aus der Praxis

• Columbia Desaster
• Reaktorunfall in Tschernobyl
• Absturz zweier Flugzeuge über dem Bodensee (Skyguide)
• Unfall auf der Transrapid Teststrecke
• Zugunglück auf der Strecke Tokyo — Osaka 2005 (Null-Fehlerziel Pünktlichkeit)
• People Airlines wird 1986 nach zunächst außerordentlich erfolgreichen Jahren nach 6 Monaten massiver Verluste durch Texas Air übernommen. Das Unternehmen schwächelte durch sein extremes Wachstum ausgerechnet auf den Feldern, die ursprünglich seine Zugkraft für die Kunden darstellten.
• Sehr erfahrene Piloten sitzen in den Cockpits der Boeings 747, die im März 1977 auf Teneriffa kollidieren (583 Tote); der Pilot, der den entscheidenden Fehler begeht, ist Ausbilder, Sicherheits-Direktor und hat den Ruf eines Top-Piloten
  
• Erfahrener langjähriger Maschinenführer kommt in der Nachtschicht ums Leben - er hatte wie so oft eine Sicherheitsfunktion außer Betrieb gesetzt.
• Der Wechsel zu einem anderen Lieferanten hat zur Folge, dass Produkte im Wert von 2 Mio. € ersetzt werden müssen — eine leicht veränderte Farbcodierung führte zu fehlerhaftem Einbau, der Hinweis einer Mitarbeiterin wurde von einem Prozessingenieur abgetan.
• 2018 und 2019 stürzen 2 Maschinen des Hoffnungsbringers Boeing 737 Max im Linienbetrieb ab. Es zeigt sich, dass die Fehler in der Software bei internen Tests bereits auftraten aber nach Auslieferung nicht an die Kunden kommuniziert wurden
  

Fragen Sie sich einmal, was die Gemeinsamkeiten aller dieser Vorfälle sind… (Auflösung am Seitenende).

Wer muss sich mit Fehlermanagement befassen?

In jedem Unternehmen spielen Erfassung und Reduktion von Fehlern eine Rolle. Dafür steht eine Vielzahl von Instrumenten zur Verfügung wie QM, KVP, Reklamationsmanagement, QFD und viele mehr.

Es gibt jedoch Unternehmen, bei denen dies nicht reicht, weil die Art und Dimension der Risiken ungleich höher ist als bei anderen. Es handelt sich um Kernkraftwerke, Justizvollzug, Krankenhäuser, Chemieunternehmen, Luftfahrt etc. Sie streben den nach Weick/Sutcliffe als High Reliability Organization oder HRO beschriebenen Zustand an.

Diese Unternehmen brauchen ein spezifisches System des Fehlermanagements, das in seiner Komplexität hier nicht ausgeführt werden kann. Für alle anderen Unternehmen lohnt es sich jedoch, zum Auftreten von Fehlern, v.a. den größeren, diese Punkte einer systemorientierten Perspektive des Fehlermanagements zu beachten:

• In der gleichen Situation machen unterschiedliche Menschen die gleichen Fehler!
• Fehlerträchtige Situationen und schlechtes organisatorisches Design verursachen Fehler.
• Der Schwerpunkt ist auf alle verursachenden Faktoren zu legen, nicht nur auf Handlungen einzelner Personen. Prozesse und Haltungen (das ganze System) müssen daher verändert werden, um die Sicherheit zu verbessern.

Vorteile von systematischem Fehlermanagement

Wer angesichts steigender Komplexität und Risiken des eigenen Geschäfts nun ebenfalls über ein eigenes — vielleicht abgespecktes —  Fehlermanagement nachdenkt, dem seien zur Ermutigung hier ein paar Vorteile eines jeden Fehlermanagement-Systems genannt:

• Kompetenzvorteile im Wettbewerb werden systematisch aufgebaut
• Kostenreduktion und gesteigerte Wirtschaftlichkeit
• Imagestärkung
• Verbesserte Reagibilität und zukunftsorientierte Haltung
• Erhöhte Achtsamkeit aller und Respekt vor den Tücken des Geschäfts
• Kenntnis der sensiblen und erfolgsrelevanten Faktoren
• Reduktion von Schadensereignissen und Unfällen
• Reduktion von Schadenersatzforderungen

• Kritische Anmerkung zur Null-Fehler-Philosophie
• Fehlermanagement: Was Fehler begünstigt
• Fehlerkultur
  

Auflösung zur o.g. Frage:

Allen geschilderten Fehler-Ereignissen war gemeinsam:

• hervorragend qualifiziertes Personal war beteiligt
• die eingesetzte Technik hatte Top-Standard
• Sicherheitseinrichtungen waren vorhanden und funktionierten
• die eigentliche Ursache lag viel früher als das Schadensereignis
• es wirkte eine Fülle für sich genommen harmloser und oft bekannter Einzelfaktoren zusammen
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